Указатель заболеваний по алфавиту:

Эффективное лечение туберкулеза сушеной медведкой.


Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей  
Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) может возникать в любом возрасте. Дети младшего возраста и ВИЧ-инфицированные взрослые в наибольшей степени подвержены этой форме заболевания. ВЛТБ составляет более 25% всех зарегистрированных случаев туберкулеза. Дети в возрасте до 2 лет представляют собой группу повышенного риска развития милиарного ТБ и туберкулезного менингита. Обычными локализациями внелегочного ТБ, ассоциируемого с ВИЧ-инфекцией, являются: лимфаденопатия, плеврит, перикардит, милиарный ТБ и менингит. Многие больные внелегочным ТБ страдают одновременно и ТБ легких.

Примечание. Если пациент страдает внелегочным ТБ, проверьте, нет ли у него также и ТБ легких. Если у больного отмечается кашель с выделением мокроты, продолжающийся более 2–3 нед, то направьте мокроту на бактериоскопическое исследование. При отрицательном результате исследования на КУМ проведите рентгенологическое исследование грудной клетки.

1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Точный диагноз внелегочного ТБ часто бывает затруднительным. Такой диагноз может быть предположительным, если вы смогли исключить другие заболевания. Больные обычно обращаются как с жалобами общего характера (лихорадка, ночная потливость, похудание), так и с локальными нарушениями, связанными с местным процессом. Подобные локальные нарушения бывают одинаковыми у взрослых и детей. Достоверность диагноза внелегочного ТБ определяется доступностью диагностического оборудования, например для рентгенографии, ультразвукового исследования, биопсии.

2. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Поражение шейных лимфатических узлов представляет собой наиболее частую локализацию туберкулезного лимфаденита как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных больных. Обычное течение туберкулезного лимфаденита можно представить по следующей схеме:

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


Примечание. У больных с тяжелым иммунодефицитом ТБ лимфатических узлов может протекать остро, напоминая острый гнойный лимфаденит.

Дифференциальный диагноз ТБ лимфатических узлов у взрослых необходимо проводить со следующими заболеваниями: персистирующей генерализованной лимфаденопатией (ПГЛ), саркомой Капоши, метастазами рака, саркоидозом и побочными эффектами лекарственных препаратов (например, фенитоина).

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) часто сопровождает ПГЛ у ВИЧ-инфицированных детей. Подобную пневмонию легко принять за ТБ легких, поскольку она сопровождается похожей респираторной симптоматикой. Лимфаденопатия в сочетании с ЛИП характеризуется появлением генерализованных, симметрично расположенных лимфатических узлов, подвижных, плотных и без флюктуации. Дифференциальный диагноз локальной лимфаденопатии у детей следует проводить с бактериальным (гнойным) лимфадентом и лимфомой (например, лимфомой Беркитта).

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)

ПГЛ считается одним из проявлений ВИЧ-инфекции, отмечаемой более чем у 50% инфицированных этим вирусом. Этот признак не имеет прогностического значения; специфического лечения не имеется. Выделяют следующие диагностические критерии, характерные для ПГЛ:

- размеры лимфатических узлов более 1 см в диаметре,
- обнаруживаются в 2 и более местах помимо паховых областей,
- сохраняются в течение 3 мес и более.

Сами лимфатические узлы безболезненные, располагаются симметрично, часто обнаруживаются в задней шейной области и над соском. Признаки ПГЛ могут постепенно регрессировать и в процессе течения ВИЧ-инфекции даже исчезать перед развитием СПИДа. В популяциях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции ПГЛ является самой частой причиной увеличения лимфатических узлов. У ВИЧ-положительных лиц ПГЛ является клиническим диагнозом. Признаки другой патологии служат единственным показанием для проведения дополнительных исследований вплоть до биопсии лимфатических узлов.

Такими показаниями являются:

- размеры лимфатических узлов более 4 см в диаметре или быстрое их увеличение;
- асимметричная лимфаденопатия;
- чувствительные/болезненные лимфатические узлы, не связанные с локальной инфекцией;
- расплавленные лимфоузлы с флюктуацией;
- выраженные нарушения общего характера (лихорадка, ночная потливость, похудание);
- увеличение внутригрудных лимфатических узлов по данным рентгенографии.

Практический подход к обследованию при увеличении лимфатических узлов (если по клиническим данным предполагаются иные причины лимфаденопатии, помимо ПТЛ).

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


Диагноз туберкулеза лимфатических узлов возможен даже без помощи методов гистологии и посева на микобактерии ТБ. Чувствительность метода аспирационной биопсии лимфатического узла достигает 70%. Она возрастает до 80% при осмотре поверхности разреза удаленного лимфатического узла и исследовании мазка с поверхности разреза на КУМ.

Гистологические изменения при ТБ лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных больных зависят от степени подавления иммунитета, как это показано ниже.

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


3. МИЛИАРНЫЙ (ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ) ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарный ТБ представляет собой результат гематогенного распространения возбудителя. Это происходит либо при недавней первичной инфекции, либо при прорыве туберкулезных изменений в кровоток.

Клинические признаки

Нарушения общего характера преобладают над собственно респираторной симптоматикой. Может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки, а также появление бугорковых высыпаний на хориоидальной оболочке (выявляются при осмотре глазного дна). Частыми признаками бывают высокая лихорадка неясного генеза и значительная слабость. Милиарный ТБ часто оказывается недиагностированной причиной крайней степени истощения у ВИЧ-положительных пациентов. Необходима высокая степень настороженности в отношении данного заболевания.

Диагностика

Рентгенографическое исследование легких выявляет однотипные, диффузно распределенные, мелкие (милиарные) очаговые тени. Термин «милиарные» означает «подобные мелким семенам проса». Рентгенограммы грудной клетки могут представляться нормальными даже в тяжелых случаях милиарного ТБ из-за тяжелой иммунодепрессии, препятствующей формированию воспалительной реакции. Клинический анализ крови может характеризоваться панцитопенией. Показатели функции печени могут изменяться. Бактериологическое подтверждение диагноза (мазки или посевы) иногда оказывается возможным при исследовании мокроты, цереброспинальной жидкости, крови, пунктатов костного мозга или печени.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими патологическими состояниями: синдромом истощения в результате ВИЧ-инфекции (иногда расцениваемым как «болезнь похудания»); бактериемией (включая тифоидную лихорадку); диссеминированным карциноматозом; диссеминированной инфекцией, вызванной «атипичными» микобактериями; трипаносомозом (в эндемичных регионах) и болезнями соединительной ткани.

Характерные диффузные изменения на рентгенограммах грудной клетки можно спутать с похожими изменениями при ЛИП у детей. В таблице, приведенной ниже, перечислены признаки, помогающие дифференцировать милиарный ТБ от ЛИП. Однако совпадение клинических признаков имеет место, поскольку ЛИП проявляется широким спектром клинических и рентгенологических симптомов, которые варьируются в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


4. ТУБЕРКУЛЕЗ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК (ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ, АСЦИТ)

Воспалительный туберкулезный экссудат может возникать в любой полости тела, выстланной серозным эпителием, т. е. в плевральной, брюшной, в полости перикарда. Эти поражения в большей степени характерны для ВИЧ-положительных, чем для ВИЧ-отрицательных пациентов. Они также нередки у детей школьного возраста вне зависимости от ВИЧ-статуса. Серозный экссудат нередко служит отражением первичной инфекции или реинфекции.

Подход к диагностике

Заболевание обычно проявляется как общими, так и локальными симптомами. Микроскопическое исследование аспирированного экссудата редко выявляет КУМ, поскольку сам экссудат образуется в результате воспалительной реакции серозных оболочек на ТБ-процесс. Культуральное исследование экссудата, даже если оно доступно, не оказывает непосредственной помощи, так как результаты посева могут быть получены лишь через 4–6 нед. Количество лейкоцитов варьируется в экссудате; обычно преобладают лимфоциты и моноциты. Аспират представляет собой экссудат (содержание белка в нем свыше 30 г/л).

Примечание. Биохимическое исследование экссудата не является необходимым для диагноза. Просто оставьте аспират в сосуде на некоторое время; если образуется сгусток («паутинка»), то это экссудат.

ТБ является наиболее частой причиной развития серозных экссудатов у населения стран Африки, расположенных к югу от Сахары, где высока распространенность ВИЧ-инфекции. Диагноз обычно бывает предположительным (т. е. без бактериологического и гистологического подтверждения). Важно исключить другие возможные причины появления экссудата.

Примечение. Результаты лабораторных исследований на содержание белка в любой аспирированной жидкости следует интерпретировать с осторожностью. Если анализ проведен не сразу, то в экссудате может образоваться белковый сгусток. Поэтому показатели лабораторного исследования могут быть ошибочно низкими.

Туберкулезный плеврит

Клиническая и рентгенологическая диагностика плеврита не вызывает затруднений. Типичными клиническими признаками являются следующие симптомы общего и локального характера: боль в груди, одышка, смещение трахеи и средостения в противоположную от выпота сторону, уменьшение амплитуды дыхательных движений грудной клетки, притупление звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота. Рентгенологическое исследование обнаруживает одностороннее гомогенное затемнение, нередко с вогнутой верхней границей. Присутствие жидкости в плевральной полости можно подтвердить с помощью ультразвукового исследования (при соответствующей возможности).

Диагностическую аспирацию плевральной жидкости следует проводить во всех случаях появления выпота. Получаемый при пункции аспират обычно имеет соломенно-желтый цвет; содержание лейкоцитов в нем обычно повышено (около 1 000–2 500 в 1 мм3) преимущественно за счет лимфоцитов. В отдельных случаях экссудат окрашен кровью. Наличие гноя в аспирате указывает на развитие эмпиемы (гнойный плеврит).

Примечание. В больницах с ограниченными возможностями, особенно в регионах с высокой распространенностью ТБ, лечение противотуберкулезными препаратами следует назначать больным с односторонним плевральным выпотом при отсутствии эффекта после полного курса лечения обычными антибиотиками.

Гистологическое исследование при возможности его проведения имеет важное диагностическое значение. Материал для него получают методом закрытой биопсии плевры с помощью иглы Абрамса. Поскольку туберкулезные изменения на плевре располагаются неравномерно, эффективность этого метода приближается к 75%. Получение нескольких биоптатов повышает результативность этого метода диагностики. Ограниченная открытая биопсия плевры еще более повышает точность диагностики, но обычно в ней нет необходимости.

Дифференциальный диагноз

Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии необходимо дифференцировать от плеврита при злокачественных новообразованиях, плевритов после пневмонии, от выпота при эмболии легочной артерии и при амебном абсцессе печени (при правосторонней локализации выпота).

Туберкулезная эмпиема

Это поражение обычно возникает в результате прорыва легочной каверны в плевральную полость. Физикальная симптоматика такая же, как и при обычном плеврите, но при пункции аспирируется густой гной беловатого или желтоватого цвета. Если гной слишком густой и не отсасывается шприцем с иглой, используется межреберное дренирование. Гной следует направлять в лабораторию для исследования на ТБ, окраски по Граму и посева на бактерии. При возможности следует провести закрытую пункционную биопсию плевры, позволяющую установить гистологический диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят в основном с бактериальной эмпиемой, которая развивается более остро и сопровождается более тяжелой интоксикацией. Диагноз бактериальной эмпиемы можно подтвердить при посеве гноя или при окраске его мазков по Граму.

Шум плеска можно услышать, если при аускультации произвести сотрясение грудной клетки больного. Появление такого звука указывает на развитие пиопневмоторакса (гной и воздух в полости плевры). После рентгенологического подтверждения этого диагноза необходимо установить так называемый подводный дренаж плевральной полости.

Примечание. Тест на присутствие шума плеска всегда следует проводить у больных с признаками плеврита.

Туберкулезный перикардит

Диагностика


Диагноз обычно ставится на основании жалоб больного, предположительных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы и результатов исследований (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография). Необходимо исключить уремию и саркому Капоши.

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

- боли в груди
- затрудненное дыхание
- кашель
- головокружение и слабость (низкий сердечный выброс)
- отеки на ногах
- боль в правом подреберье (застойное растяжение капсулы печени)
- вздутие живота (асцит).

Признаки сердечно-сосудистого заболевания:

- тахикардия
- низкое артериальное давление
- парадоксальный пульс
- повышение давления в яремной вене с малой амплитудой волн «а» и «v»
- не поддающийся пальпации верхушечный толчок
- приглушенные тоны сердца
- шум трения перикарда
- признаки недостаточности правого желудочка (например, увеличение печени, асцит, отеки).

Примечание. Клинические признаки могут быть слабовыраженными. Тщательно обследуйте каждого больного с отеками или асцитом, имея в виду возможность перикардита.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

- расширение тени сердца («большое шаровидное сердце»)
- прозрачные легочные поля
- плевральный выпот.

ЭКГ:

- тахикардия
- изменение сегмента ST и зубца T
- снижение вольтажа комплекса QRS
- иногда электрическая инверсия (инвертированные положительные и отрицательные R-волны, отражающие, что сердце при каждом ударе двигается в окружении перикардиального выпота).

Эхокардиография:

- выпот в перикарде
- спайки между висцеральным и париетальным листками перикарда.

Ошибки в диагностике перикардита

Клиницисты могут ошибочно диагностировать вместо перикардита такие заболевания, как:

- сердечная недостаточность,
- гепатома или амебный абсцесс печени (увеличенная печень),
- двусторонний плеврит.

Перикардиоцентез

Эта манипуляция безопасна только при соблюдении следующих условий:
а) эхокардиография подтвердила наличие значительного или большого
выпота в перикарде;
б) достаточный опыт оператора.

Перикардиоцентез с лечебной целью необходим при развитии признаков тампонады сердца (острая угрожающая жизни сердечная недостаточность).

Примечание. ТБ является наиболее вероятной причиной развития перикардита в популяции с высокой распространенностью ТБ/ВИЧ. Для больного, вероятно, более безопасно назначать пробную противотуберкулезную терапию, чем подвергать его диагностическому перикардиоцентезу.

Лечение кортикостероидными гормонами и противотуберкулезными препаратами без пункций перикарда обычно дает хорошие результаты и приводит к разрешению туберкулезного перикардита.

Исход

Развитие серьезного осложнения – сдавливающего перикардита – возможно даже несмотря на проводимое противотуберкулезное лечение. Терапевтические методы лечения сердечной недостаточности, вызванной сдавливающим перикардитом, дают положительный эффект в некоторых случаях. Хирург при решении вопроса об операции должен взвесить возможные преимущества перикардэктомии для пациента и опасность операции.

Дифференциальный диагноз

Скопление жидкости в полости перикарда может наблюдаться не только при ТБ, но и при других заболеваниях. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими состояниями:

транссудаты: уремия, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипотиреоз;

экссудаты: злокачественные опухоли, бактериальный гнойный перикардит, воспалительные заболевания.

Туберкулезный асцит

Асцит является следствием туберкулеза брюшины. Пути распространения специфического процесса на брюшину могут быть следующими:

а) с пораженных ТБ мезентериальных лимфатических узлов;
б) из туберкулезного поражения кишечника (больной ТБ легких, проглатывая инфицированную мокроту, провоцирует развитие язвенных изменений и свищей);
в) с током крови.

Клинические признаки

У больных отмечаются общие нарушения и асцит. У детей развивается выраженное истощение. Признаки, указывающие на иную этиологию асцита, например, на нефротический синдром (периферические и периорбитальные отеки) или на портальную гипертензию (выраженная спленомегалия), обычно отсутствуют. При пальпации живота могут обнаруживаться уплотнения (мезентериальные лимфатические узлы). Спайка узлов с петлями кишечника может вызвать явления непроходимости. Могут образовываться свищи между кишечником, мочевым пузырем и брюшной стенкой.

Обследование

Рентгенография позволяет выявить сопутствующий ТБ легких. При асците всегда следует проводить диагностическую пункцию брюшной полости. Аспирированная при пункции жидкость обычно имеет соломенножелтый цвет, иногда она бывает мутной или окрашивается кровью. Эта жидкость является экссудатом; в 1 мм3 ее содержится более 300 лейкоцитов, преимущественно лимфоцитов. Ультразвуковое исследование, если оно доступно, может обнаружить характерные для ТБ изменения, в том числе увеличенные мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы.

Примечание. Снижение концентрации альбумина в сыворотке крови может отмечаться у ослабленных больных туберкулезным асцитом. В данной ситуации обычный для экссудата порог концентрации альбумина (30 г/л) является слишком высоким. Вместо этого следует вычислить различие концентрации альбумина в сыворотке крови и в асцитической жидкости. Если различие менее 11 г/л, то данная жидкость является экссудатом.

Диагностика

Диагноз обычно бывает предположительным. Точная диагностика основывается на биопсии брюшины, доступной лишь в некоторых стационарах. «Слепая» чрескожная пункционная биопсия брюшины бывает малорезультативной и часто приводит к осложнениям. Лапароскопия, произведенная опытным специалистом под местной анестезией, гораздо более информативна. С ее помощью удается непосредственно осмотреть и провести биопсию туберкулезных изменений на брюшине. Лапароскопия позволяет установить диагноз почти во всех случаях, но она остается весьма инвазивной процедурой и не может быть рекомендована для рутинного применения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз туберкулезного асцита необходимо проводить со следующими заболеваниями:

транссудаты: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нефротический синдром, хроническая болезнь печени с исходом в цирроз, шистосомоз с поражением печени и селезенки, а также гипопротеинемия;

экссудаты: злокачественные опухоли, другие инфекции, вызывающие перитонит.

5. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Пути проникновения возбудителя туберкулеза в мозговые оболочки могут быть следующими:

а) прорыв туберкулемы мозга в субарахноидальное пространство;
б) гематогенный.

Клинические признаки

У больного отмечают как общие нарушения, так и признаки хронического менингита. Заболевание начинается постепенно с усиливающихся головных болей и нарастающего помрачения сознания. При обследовании часто отмечают ригидность затылочных мышц и положительный симптом Кернига. Выпадение функции черепных нервов является следствием скопления экссудата на основании мозга. Туберкулемы и окклюзия сосудов могут вызывать очаговую неврологическую симпоматику и судороги. Возможно развитие обструктивной гидроцефалии. Вовлечение в патологический процесс оболочек спинного мозга приводит к параплегии (спастической или вялой).

Диагностика

Диагноз обычно основан на данных клинического обследования и на анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Клиническое подозрение на туберкулезный менингит служит показанием для люмбальной пункции, которая в большинстве случаев безопасна.

Примечание. Люмбальная пункция опасна, если у больного имеется очаговая неврологическая симптоматика (результат объемных процессов в мозге), а также при обнаружении отека диска зрительного нерва (повышение внутричерепного давления при офтальмоскопии). В подобной ситуации рекомендовано провести компьютерную томографию головного мозга (при соответствующей возможности). Если такая возможность отсутствует, то безопаснее для больного начать пробное лечение противотуберкулезными препаратами, а не подвергать его риску осложнений люмбальной пункции.

При люмбальной пункции ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, она может выглядеть прозрачной и в некоторых случаях мутноватой. Количество лейкоцитов в ЦСЖ не превышает 500 в 1 мм3; преобладают лимфоциты (на раннем этапе заболевания могут доминировать полиморфно-ядерные лейкоциты). Концентрация белка в ЦСЖ обычно повышена, а уровень глюкозы – снижен. Бактериоскопия ЦСЖ обнаруживает КУМ в редких случаях. Эффективность диагностического исследования ЦСЖ можно повысить с помощью следующих мер:

а) исследования осадка, полученного при центрифугировании 10 мл ЦСЖ;
б) проведение бактериоскопии осадка в течение не менее получаса, прежде чем дать отрицательный ответ;
в) исследования нескольких образцов ЦСЖ, полученной с интервалами в несколько дней.

Примечание. Люмбальная пункция имеет важное значение при дифференциальной диагностике гнойного и туберкулезного менингита. Всегда необходимо исключить криптококковый менингит при микроскопии ЦСЖ (окраска индийской тушью). При возможности следует провести посев ЦСЖ на грибы.

Сложности при трактовке результатов исследования ЦСЖ

Состав ЦСЖ при туберкулезном менингите может оставаться нормальным, особенно у ВИЧ-положительных пациентов. Так, отмечено, что нормальные показатели глюкозы в ЦСЖ отмечаются у 15% таких больных, нормальный уровень белка – у 40%, а число лейкоцитов – у 10%.

Дифференциальный диагноз

Данные, приведенные в таблице ниже, иллюстрируют критерии дифференциальной диагностики ТБ менингита при типичных изменениях ЦСЖ.

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


6. ДРУГИЕ ФОРМЫ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Другие формы внелегочного ТБ встречаются реже. Отсутствует информация о том, встречаются ли они у ВИЧ-положительных пациентов чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. В приведенной ниже таблице указаны обычные клинические признаки и используемые диагностические тесты.

Диагноз внелегочного туберкулеза у взрослых и детей


7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА, ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕЧЕНИ

Туберкулез позвоночника

ТБ позвоночника является серьезным поражением. Пропущенный диагноз ТБ грудного или шейного отделов позвоночника может привести к серьезным осложнениям вплоть до паралича. Первые изменения обнаруживаются со стороны межпозвоночных дисков, затем процесс распространяется вдоль передней и продольной связок, вызывая поражение тел соседних позвонков. В регионах с высокой распространенностью ТБ рентгенография позвоночника является обычным методом диагностики. Характерные изменения на рентгенограммах выражаются разрушением передних участков верхнего и нижнего краев тел соседних позвонков. Межпозвоночные диски сужены. Чаще всего поражаются нижнегрудной, поясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.
Дифференциальный диагноз проводят в основном со злокачественными новообразованиями и с гнойной инфекцией позвоночника. При злокачественных опухолях поражаются тела и отростки позвонков, а межпозвоночные диски остаются неизменными. Гнойные поражения позвоночника протекают более остро, а болевой синдром выражен гораздо сильнее.

ТБ желудочно-кишечного тракта

Туберкулезное поражение илеоцекальной области проявляется конституциональными особенностями, хронической диареей, частичной кишечной непроходимостью или опухолевидным образованием в правой подвздошной области. Диагноз основывается на проведении рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки с использованием контрастного вещества (барий) или колоноскопии (при ее доступности). Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона (ее илеоцекальной локализацией), раком слепой кишки, аппендикулярным абсцессом, лимфомой, амебным и тубоовариальным абсцессом.

Туберкулез печени

Печень может поражаться при милиарном ТБ. Распознавание туберкулезного поражения печени затруднено. Одиночные или множественные туберкулезные абсцессы могут быть приняты за амебные абсцессы печени. Очаговые изменения туберкулезного характера могут быть диагностированы как гепатома. Ультразвуковое исследование в подобных ситуациях бывает информативным. Биопсия печени, доступная в некоторых стационарах, имеет диагностическое значение.


Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  Просмотров: 895 Отзывов (0) Распечатать

Наша группа ВКонтакте: